Ad Soyad
EPosta
Gerçekleşme Durumu
Hasta Güvenliği Tehdit Eden Olaylar
Çalışan Güvenliği Tehdit Eden Olaylar
Olayın Gelişim Süreci Olayı Anlatınız
Varsa Olayla İlgili Görüş ve Öneriniz
Gizlilik Talebi
Mesaj

 

Ad soyad bilgisi girlmesi zorunludur.